Segni e sintomi di ipotiroidismo

ipotiroidismo

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La ghiandola tiroidea svolge un’ampia gamma di funzioni fisiologiche, attraverso una vasta diffusione dei recettori per i suoi ormoni nell’organismo umano. Quando esiste una disfunzione tiroidea ne conseguono significative alterazioni della normale fisiologia, con una patologia e dei sintomi generalmente correlati al grado di disfunzione, e una rapidità d’insorgenza associata anch’essa al grado di disfunzione [1].

L’ipotiroidismo è una sindrome clinica causata da un’insufficiente produzione e azione degli ormoni tiroidei; la ridotta azione di detti ormoni a livello tissutale determina prevalentemente un rallentamento di tutti i processi metabolici e numerose manifestazioni cliniche associate.

Quando si sviluppa durante la vita fetale e neonatale, l’ipotiroidismo determina un arresto importante dei processi accrescitivi e dello sviluppo del sistema nervoso centrale, con grave ritardo mentale. Se l’ipofunzione si determina in età pediatrica ed evolutiva causa ritardi accrescitivi staturali e dello sviluppo puberale, mentre l’ipotiroidismo dell’adulto determina un rallentamento generalizzato dei processi metabolici [2]. In realtà il corredo sintomatologico, nelle varie età, è molto più ampio e complesso.

Eziopatogenesi

La cronica riduzione delle concentrazioni plasmatiche degli ormoni tiroidei può dipendere da varie cause. Riflette una diminuzione della funzione tiroidea e, in una delle più comuni condizioni cliniche osservate in medicina, spesso risulta da una disfunzione primaria della ghiandola, ma, più raramente, può essere il risultato di un difetto lungo l’asse ipotalamo-ipofisario.

Si possono identificare tre forme principali di ipotiroidismo (Tab. 1) [2]:

  1. ipotiroidismo primitivo, che può essere congenito o acquisito e rappresenta circa il 90% dei casi;
  2. ipotiroidismo centrale;
  3. ipotiroidismo da resistenza generalizzata all’azione degli ormoni tiroidei.

Epidemiologia

L’incidenza stimata dell’ipotiroidismo, definita come un’elevata concentrazione sierica dell’ormone tireostimolante (TSH) e una riduzione della tiroxina libera (fT4), varia a seconda della popolazione studiata e della fascia d’età considerata. In generale, nei Paesi occidentali, inclusa l’Italia, è stato stimato che l’incidenza di ipotiroidismo, escluse le cause iatrogene, è di 3 nuovi casi per 1000 donne per anno, mentre negli uomini è di circa 1 caso per 1000 per anno; tale incidenza aumenta di dieci volte se si considerano le forme subcliniche.

Le più frequenti tireopatie hanno un’eziologia autoimmune, mentre l’ipotiroidismo congenito, che nel nostro Paese ha un’incidenza di 1 caso su 3000 nati vivi, rappresenta la più frequente endocrinopatia dell’infanzia [3]. Il solo ipotiroidismo colpisce il 5% della popolazione italiana [4].

Manifestazioni cliniche delle forme acquisite

A differenza delle forme congenite, facilmente e rapidamente riconosciute grazie anche ai programmi di screening neonatale obbligatori, le forme acquisite spesso si manifestano in maniera insidiosa ed equivocabile. Inoltre, accanto a quadri clinici conclamati, esistono casi a sintomatologia più sfumata o addirittura asintomatici (ipotiroidismo subclinico); di seguito ci soffermeremo in maniera dettagliata sulla clinica di questi ultimi.

Dal momento che le manifestazioni cliniche più comuni nell’ipotiroidismo non sono affatto specifiche, la diagnosi formale richiede i dati di laboratorio. Il dosaggio dei livelli di TSH è l’indice più sensibile della funzione tiroidea ed è il metodo più usato per una valutazione di primo livello, eccetto nei rari pazienti con disfunzione ipotalamo-ipofisaria, insieme alla valutazione dell’fT4.

Laboratoristicamente l’ipotiroidismo clinico è definito come un aumento del TSH al di sopra del limite massimo di normalità con concomitanti bassi valori di fT4, ma più comunemente ci si trova davanti a una condizione di ipotiroidismo subclinico, definito da elevati livelli di TSH sierico con livelli di fT4 nel range di riferimento. L’ipotiroidismo subclinico può progredire in ipotiroidismo conclamato, può inoltre essere associato a manifestazioni cliniche che possono beneficiare del trattamento farmacologico [1,2,5].

L’ipotiroidismo è frequentemente causato dalla tiroidite di Hashimoto, una delle più comuni malattie endocrine autoimmuni anche in età pediatrica. I pazienti possono presentare differenti pattern di funzione tiroidea, da un transitorio ipertiroidismo a un franco ipotiroidismo; la maggior parte di essi, tuttavia, è eutiroidea, di conseguenza il decorso clinico è molto variabile. La maggior parte delle manifestazioni nei pazienti con tiroidite origina dalla perdita della funzione tiroidea e conseguente ipotiroidismo primario. Inoltre, si tratta di una patologia associata ad altre malattie autoimmuni, come alopeciavitiligine, malattia celiaca, diabete mellito di tipo 1 e sindromi quali la sindrome di Down. In questi casi le manifestazioni sistemiche possono variare in modo significativo a seconda della funzione tiroidea, della patologia associata e della durata dell’autoimmunità.

Poiché gli ormoni tiroidei rivestono un ruolo fondamentale nella regolazione di tutti i metabolismi e di tutti gli organi, un loro deficit a livello tissutale può coinvolgere tutti gli organi e apparati, e le manifestazioni sono indipendenti dal disordine sottostante, bensì sono funzione del grado di deficit ormonale [5].

Dal punto di vista istopatologico, la caratteristica più saliente dell’ipotiroidismo è l’accumulo di glicosaminoglicani, particolarmente acido ialuronico, che altera la composizione della sostanza fondamentale del derma e degli altri tessuti e provoca ritenzione idrica; ciò si traduce in edema mucinoso, ispessimento cutaneo e mixedema di zona perioculare, dorso dei piedi e delle mani e delle regioni sopraclaveari, macroglossia e ispessimento della mucosa faringea e laringea [5]. La cute assume un aspetto ispessito, è fredda e pallida, aumentano la sensibilità al freddo e la tendenza alle ecchimosi, per presenza di contemporanea ipercheratosi da ridotto catabolismo, vasocostrizione cutanea, fragilità capillare e riduzione delle ghiandole sudoripare e sebacee. Per il progressivo accumulo di glicosaminoglicani nei tessuti molli, in particolare nel volto, si può arrivare ad alterazione dei tratti somatici, alterazione della struttura del capello e sviluppo della sindrome del tunnel carpale [1].

Tali alterazioni sono individuabili anche in altri organi e apparati, primo fra tutti il muscolo cardiaco e la muscolatura striata. Oltre a ciò, a carico dell’apparato cardiovascolare si assiste a una perdita degli effetti ionotropo e cronotropo degli ormoni tiroidei, un prolungamento del tempo di circolo e un aumento delle resistenze periferiche tradotti in riduzione della gittata cardiaca e della frequenza cardiaca, riduzione del flusso ematico nei tessuti e della circolazione cutanea e vasocostrizione [5].

Per quanto riguarda la muscolatura striata dell’organismo, viene a mancare l’effetto positivo sulla contrattilità e sul trofismo promossi da fT3 e fT4, che insieme all’accumulo dei glicosaminoglicani porta a un ritardo nella contrazione e rilassamento muscolare, riduzione della massa muscolare per mixedema interstiziale con separazione delle fibre muscolari da depositi mucinosi, rigidità e dolori muscolari, lentezza nei movimenti e mioclono. L’elettromiografia può risultare normale o mostrare iperirritabilità e potenziali d’azione polifasici [5].

A tutto ciò si aggiungono un progressivo declino della funzione renale, iperlipemia, iponatriemia e anemia normocromica/normocitica, in quanto altre azioni ormonali importanti sulla muscolatura liscia sono l’aumento della motilità intestinale e l’aumento dell’assorbimento della vitamina B12 e del ferro. A livello renale si osservano l’attivazione della sintesi di eritropoietina, l’aumento del flusso renale e della filtrazione glomerulare; normale risposta ventilatoria polmonare a ipossia e ipercapnia [5].

Importanti, anche se ancora più aspecifici, sono i segni a carico del sistema nervoso centrale e periferico: un progressivo grado di riduzione del flusso ematico cerebrale e di ipossia portano al successivo rallentamento delle funzioni intellettive, rallentamento dell’eloquio e del pensiero, difetti di memoria, letargia e sonnolenza, disordini psichiatrici di tipo paranoide e depressivo [5].

Infine, per quanto riguarda l’apparato riproduttivo, venendo a mancare la loro importante azione promuovente il ritmo secretivo dell’ormone luteinizzante (LH), il deficit della frequenza e ampiezza dei pulses secretivi porta a una depressione della funzione ipofisaria; il metabolismo degli androgeni e degli estrogeni è alterato. Negli uomini la secrezione del testosterone è diminuita, nelle donne si assiste a fallimento dell’ovulazione con irregolarità mestruali. In entrambi i sessi si rileva diminuzione della libido [5].

Dolori di tipo reumatico e sintomi muscoloscheletrici, quali fatica cronica, disfunzione muscolare, facile stancabilità con ridotta capacità all’esercizio fisico, rigidità o crampi, sono comuni manifestazioni nei pazienti in età adulta e accompagnano un grave ipotiroidismo di lunga data, ma possono far parte anche del quadro clinico di pazienti pediatrici, sebbene raramente, così come un aumento di enzimi muscolari quali CPK (Creatin Fosfochinasi). Si osservano inoltre aumento ponderale, bradicardia, dispneaintolleranza al freddo, rallentamento dei riflessi, costipazione, depressione e irregolarità mestruali [1,6].

Un piccolo versamento pericardico è un’evenienza non rara, ma un moderato/massivo versamento con sintomi è poco frequente ed è in genere associato a una grave forma di malattia con mixedema. Il versamento pericardico nell’ipotiroidismo è considerato come parte di una polisieropatia generalizzata di natura essudativa e il meccanismo patogenetico alla base comprende stravaso di albumina e inadeguato drenaggio linfatico con accumulo di fluidi nelle cavità sierose. Il quadro comprende ipertensione diastolica, cardiomegalia ed edemi periferici [7]. Nei casi più severi si può riscontrare versamento pleurico e pericardico massivi o addirittura rabdomiolisi. Infine, sebbene molto raro, il coma mixedematoso rappresenta un’emergenza di un grave ipotiroidismo non trattato [1].

Per quanto riguarda l’età pediatrica,la complessa presentazione clinica con tempistiche varie e variabili, e i frequenti quadri di ipotiroidismo subclinico possono causare difficoltà diagnostiche soprattutto nei bambini e negli adolescenti. Il rallentamento e ritardo dell’accrescimento staturale e l’arresto della pubertà, per i meccanismi fisiopatologici già citati, sono importanti segni da tenere in considerazione in queste età, come pure la presenza di tutte le manifestazioni organiche descritte, a volte complicate e difficili da inquadrare; in entrambi i casi si dovrebbe sempre considerare la disfunzione tiroidea nella diagnosi differenziale [6].

Gli ormoni tiroidei sono essenziali per la crescita e la maturazione dello scheletro, soprattutto prima della pubertà; essi stimolano l’ossificazione endocondrale, la maturazione dei centri epifisari e l’attività dei condrociti nella cartilagine della lamina di accrescimento, hanno azione sulla matrice proteica e sulla mineralizzazione dell’osso, gli effetti sulla crescita lineare sono in buona parte mediati dalla loro azione sulla secrezione di ormone della crescita (GH) e di IGF-1 (Insulin Growth Factor-1). Il fallimento del processo di allungamento dell’osso è dovuto, quindi, sia alla diminuita sintesi proteica sia alla riduzione del GH e soprattutto dell’IGF-1 [5].

Anche nei soggetti in via di sviluppo è possibile un coinvolgimento cardiaco con versamento pericardico, soprattutto nei bambini con patologie associate, come la sindrome di Down, il cui quadro clinico comprende patologie malformative cardiache. In alcuni casi il versamento pericardico, sebbene significativo, non è accompagnato da segni clinici significativi e a volte è diagnosticato accidentalmente, durante l’esecuzione di radiografie per altre ragioni. Nei casi in cui si evidenzia fluido nello spazio pericardico e si diagnostica pericardite di origine sconosciuta, lo studio della funzione tiroidea deve essere sempre considerato [8].

Tabella 1. Classificazione eziopatogenetica dell’ipotiroidismo

IPOTIROIDISMO PRIMITIVO IPOTIROIDISMO CENTRALE RESISTENZA AGLI ORMONI TIROIDEI
CONGENITO
1. Da ridotta massa tiroidea
– Agenesia
– Disgenesia
– Ectopia
2. Da ridotta funzione
– Difetti dell’organogenesi
– Carenza iodica
– Passaggio transplacentare di farmaci o anticorpi
– Resistenza del recettore del TSHACQUISITO
1. Processi autoimmuni
– Tiroidite di Hashimoto
– Tiroidite atrofica
– Evoluzione della malattia di Basedow
2. Processi infiammatori o degenerativi
– Tiroidite di De Quervain
– Tiroidite di Riedel
3. Cause iatrogene e alimentari
– Tiroidectomia
– Terapia con radioiodio
– Farmaci (litio ecc.)
– Carenza iodica
– Gozzigeni naturali
SECONDARIO
– Deficit isolato di TSH
– Panipopituitarismo
– Resistenza del recettore per il TSHTERZIARIO
– Ridotta attività biologica del TSH
– Lesioni ipotalamiche
– Lesioni del peduncolo ipofisario
– Deficit del TRH
FORMA GENERALIZZATA
– Resistenza generalizzata agli ormoni tiroidei (GRTH)
– Sindrome di Refetoff

Dott.ssa Maria Laura Iezzi  – UO Pediatria, Ospedale Civile San Salvatore, L’Aquila; Responsabile del Servizio di Endocrinologia Pediatrica e Adolescentologia

Bibliografia

  1. Matthew T. Drake. Hypothyroidism in clinical practice. Mayo Clin Proc 2018; 93(9):1169-72.
  2. Faglia G, Beck-Peccoz P, Spada A. Malattie del sistema endocrino e del metabolismo. McGraw-Hill cap 3, p. 105.
  3. Olivieri A, De Angelis S. Tireopatie dell’età evolutiva e dell’adulto. Not Ist Super Sanità 2004;17(1).
  4. Vita R, Saraceno G. A novel formulation of L-thyroxine (L-T4) reduces the problem of L-T4 malabsorption by coffee observed with traditional tablet formulations. Endocrine 2013;43(1):154-60.
  5. Bringhurst F, Demay M, Kronenberg H. Hormones and disorders of mineral metabolism In: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky K, Larsen PR (eds). William Textbook of Endocrinology, 11th edition. Saunders Elsevier, 2008.
  6.  Ersoy B, Seniha KY, Kızılay D, et al. Diagnostic difficulties by the unusual presentations in children and adolescents with Hashimoto thyroiditis. Ann Pediatr Endocrinol Metab 2016;21:164-8.
  7. Purkait R, Prasad A, Bhadra R, et al. Massive pericardial effusion as the only manifestation of primary hypothyroidism. J Cardiovasc Dis Res 2013;4(4):248-50.
  8. Leonardi A, Penta L, M Cofini, et al. Pericardial effusion as a presenting symptom of Hashimoto thyroiditis: a case report. Int J Environ Res Public Health 2017;14:1576.

 

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SPORTELLI DI ASCOLTO E SUPPORTO PSICOLOGICO

PSICOLOGIA E TIROIDESportelli Attivi :

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Lo Sportello di Ascolto “Psicologia e Tiroide” è attivo a Roma grazie all’ospitalità di  EndocrinologiaOggi , GMF Medical Center,  Sport Health,  l‘Associazione Centomondi e lo Studio Di Psicologia di Tivoli.

La tiroide è al centro del nostro benessere e una sua disfunzione si cala nella vita di ognuno di noi con sintomi e modalità diverse (Stress, ansia, stanchezza cronica, depressione, sensazione di vuoto e offuscamento mentale, disturbi del sonno e dell’alimentazione  etc..). Questo sportello auspica un intervento di promozione del benessere e prevenzione del disagio in favore di persone colpite da ipotiroidismo, ipertiroidismo, malattie autoimmuni, tumore della tiroide e verso chi vive senza tiroide. Lo sportello è aperto altresì a parenti, amici e medici curanti del paziente tiroideo. I principali obiettivi dello sportello sono: Offrire spazi di ascolto individuali e in piccoli gruppi per uscire dall’isolamento e dare un senso a vissuti ed emozioni; potenziare le capacità individuali, l’autostima, l’autoefficacia favorendo l’aderenza alla terapia medica; dare alcuni strumenti per riconoscere e gestire lo stress e l’ansia.

Lo scompenso ormonale può causare problematiche psicologiche di varia natura e alterare gli stati mentali. Questo squilibrio può portare alla compromissione della qualità della vita. Una corretta terapia medica e il supporto di un valido specialista contribuiscono e in molti casi risolvono le problematiche di natura psicologica. In tanti però hanno ancora necessità di un supporto per imparare a convivere con un disturbo cronico e affrontare i cambiamenti e le difficoltà della vita.

Un servizio di aiuto finalizzato al sostegno, all’informazione, all’orientamento e alla prevenzione del disagio personale.

Sportello di Ascolto

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Passeggiate nella natura per ritrovare il Benessere

“Ero uscito solo per fare una passeggiata, ma alla fine decisi di restare fuori fino al tramonto, perchè mi resi conto che l’andar fuori era, in verità, un andare dentro.”

John Muir, da “La mia prima estate sulle Sierra”

Foto di Biotrekking Roma
Articolo scritto dalla Dott.ssa Barbara Bonci, Psicologa e Psicoterapeuta e dalla Dott.ssa Stefania Fortino, Biologa e Guida Ambientale. *Foto di Biotrekking Roma*

E’ un’attività rilassante ed economica, lo sai fare da sempre e puoi scegliere il momento della giornata che vuoi. Le passeggiate nella natura, favorite dall’incalzare della primavera, sono fondamentali per risvegliare il metabolismo e per rendere più regolare l’attività della tiroide. In più ci rendono consapevoli dell’importanza di ritagliarci un tempo tutto per noi lontano dalla frenesia quotidiana per pensare solo al nostro rilassamento. I benefici del camminare sono tanti, sia dal punto di vista fisico che psicologico:

  • E’ un importantissimo strumento di prevenzione poichè mantiene il sistema cardio-vascolare in salute migliorando la circolazione sanguigna;
  •  Stimola creatività, produttività, memoria e migliora la qualità del sonno;
  • Passeggiare, specialmente nella natura, ci permette di connetterci con l’ambiente che ci circonda aiutandoci a liberare la nostra mente da pensieri fastidiosi e pressanti;
  • Quando i muscoli si attivano, il nostro corpo produce delle sostanze (endorfine e serotonina) che ci aiutano a prevenire o ridurre lo stress, l’ansia e la depressione.

Passeggiate naturalisticheInoltre camminare favorisce il radicamento, conosciuto in Analisi Bioenergetica (per approfondimenti) come Grounding. Il grounding, accompagnato dalla respirazione, rappresenta il nostro essere al mondo e il “sentirci” ben ancorati alla realtà in modo da favorire il contatto con il nostro corpo, con i nostri bisogni e le nostre emozioni. Abbiamo la fortuna di vivere in un ambiente mediterraneo, dove il clima è caratterizzato da estati calde e secche e da inverni miti e piovosi. Questo clima condiziona molto l’insorgere di una vegetazione particolare, costituita da piante sempreverdi, alcune delle quali, molto apprezzate per il sapore e il profumo, possono avere importanti proprietà benefiche per il nostro organismo. L’aria che respiriamo in città è un mix di sostanze inquinanti provenienti da veicoli, industrie, centrali elettriche e molte altre fonti. Questi inquinanti rappresentano un serio problema per gli effetti dannosi che possono avere nei confronti della nostra salute e dell’ambiente in cui viviamo. Alcuni organismi, in particolare licheni, muschi ed alcune piante superiori hanno la capacità di assorbire ed accumulare questi contaminanti (molte delle quali con caratteristiche persistenti), mitigando l’inquinamento atmosferico. Biotrekkingroma

Vivere la natura, passeggiando all’aria aperta, in un bosco, su una spiaggia o anche semplicemente in un parco urbano rappresenta un elemento di grande importanza ai fini del miglioramento della qualità della vita.

  • Un modo per stimolare e approfondire le nostre conoscenze botaniche per saperne di più sulle proprietà della vegetazione che ci circonda, sulle condizioni necessarie alla crescita e all’utilizzo di specie botaniche di grande interesse ecologico, ambientale e alimentare.
  • Un modo per fare del sano esercizio fisico, coniugando molto spesso arte e cultura.

Per chi vive a Roma e desidera godersi la natura partecipando ai Percorsi naturalistici di Biotrekking Roma, vi aspettiamo Domenica 19 Aprile a Villa Ada. 

TENNIS&FRIENDS 2014 per la prevenzione del Tumore alla Tiroide

tennisandfriends
Sono tantissime le persone che soffrono di problemi alla tiroide, solo nel Lazio se ne contano 600 mila di cui almeno la metà a Roma. Nel 2018 il tumore alla tiroide sarà il secondo tumore maligno più frequente nella donna dopo quello al seno.
Alla luce di questi dati la protagonista indiscussa dell’evento Tennis&Friends sarà sicuramente la prevenzione.
In questa IV Edizione dell’evento organizzato dal Policlinico Gemelli la prevenzione maggiore si fa sul tumore alla tiroide ma anche sul controllo di colesterolo e glicemia.
Tennis&Friends a Medicina33 – Per vedere il servizio vai direttamente al minuto 8:00
Anche quest’anno il mondo dello sport si unisce a quello dello spettacolo per prevenire e combattere le malattie della tiroide in un weekend al Foro Italico. L’evento è organizzato da Real Sport Event in collaborazione con il Policlinico “Agostino Gemelli” e la Polizia di Stato e con il patrocinio di Roma Capitale, Regione Lazio, Coni e Federazione italiana Tennis.
I personaggi dello spettacolo saranno in prima linea per supportare il personale del Policlinico Gemelli a eseguire check up gratuiti alla tiroide ed esami per il controllo delle malattie metaboliche (come colesterolo e glicemia).
Un fine settimana di sport  con la possibilità, dalle 10 alle 18, di essere visitati dagli specialisti, che saranno coordinati da Rocco Bellantone, direttore della Chirurgia Endocrina e metabolica e preside della Facoltà di Medicina e Chirurgia, e Alfredo Pontecorvi, direttore dell’Unità operativa di Endocrinologia e delle malattie del metabolismo.
I VIP presenti al Foro Italico saranno tantissimi, per citarne alcuni: Fiorella Mannoia, Fiorello, Paolo Bonolis, Maria De Filippi, Maria Grazia Cucinotta, Nicola Piovani, Amadeus, Noemi, Bruno Vespa, Veronica Maya, Lorella Cuccarini, Paola Perego, Lucio Presta, Jimmy Ghione, Massimiliano Ossini, Francesco Giorgino, Lillo e Greg, Bernardo Corradi, Gianni Rivera, Dario Marcolin, Roberto Baronio, Alessandro Haber, Luca Barbareschi, Gabriele Cirilli, Max Giusti, Andrea Perroni, Renato e Fabiana Balestra, Filippo Bisceglia, Pamela Camassa, Matilde Brandi, Samantha De Grenet, Sebastiano Somma, Roberto Ciufoli, Raffaella Fico e molti altri.
Sarà presente all’evento anche Heinz Beck noto chef del Ristorante La Pergola di Roma autore del libro “Ipertensione ed Alimentazione”.
Appuntamento Sabato 11 e domenica 12 Ottobre al Foro Italico con Tennis&Friends!
tennis
Fonti:

Progetto “TiroIdee”

PROGETTO TIROIDEE

Con il vostro aiuto speriamo di costruire una biblioteca di storie di persone con diversi tipi di malattie della tiroide e nelle diverse fasi del loro percorso.

La speranza è  che questa raccolta di racconti di vita possa diventare una buona risorsa, non solo per i pazienti ed i loro amici e famiglie, ma anche per infermieri, medici endocrinologi e altri membri della professione medica. L’obiettivo principale è la condivisione dei nostri vissuti e di comprendere come le malattie della tiroide influiscano sulla nostra vita anche dal punto di vista psicologico e compromettano il benessere globale della persona.

Un altro degli obiettivi è promuovere la convinzione che con una buona e personalizzata cura si può stare meglio e che molti dei sintomi legati alla malattia della tiroide rientrano appena si stabilizzano i valori ormonali. Questo però, per moltissimi, è un lungo percorso che attraversa momenti difficili, blocchi, periodi di sconforto e di sfiducia verso tutto.

Leggendo queste storie possiamo capire che non stiamo combattendo una battaglia in solitudine e che con perseveranza e fiducia si può stare meglio.    LEGGI LE STORIE

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